Risikostrukturausgleich

Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs

Der 1994 eingeführte Risikostrukturausgleich zwischen den gesetzlichen Krankenkassen ist „ein lernendes System“. Er wird seit seiner Einführung kontinuierlich weiterentwickelt und ständig überprüft. Mit dem „Gesetz für einen fairen Wettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung [GKV]" (GKV-FKG), das voraussichtlich im Frühjahr 2020 verabschiedet wird, steht für das Jahr 2021 eine umfangreiche Reform des Ausgleichsverfahrens an.

Hintergrund

Im Jahr 2009 wurde als weiteres Risikomerkmal die Morbidität (Krankheitslast) von Versicherten eingeführt. Die Krankenkassen erhalten seitdem Zuweisungen für ihre Versicherten, die nun mithilfe des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) ermittelt werden.

Versichertenklassifikationsmodell

Die Feststellung der Morbidität oder Krankheitslast der Versicherten erfolgt im Morbi-RSA anhand von Abrechnungsdaten, und zwar den von den Ärzten gestellten Diagnosen und den verordneten Arzneimitteln. In einem Klassifikationsmodell werden Versicherte neben den bestehenden Gruppen (Alter, Geschlecht, Bezug einer Erwerbsminderungsrente) Morbiditätsgruppen zugeordnet. Auf dieser Grundlage werden im Versichertenklassifikationsmodell Risikozuschläge ermittelt.
Das ausgewählte Modell baut auf Klassifikationsmodellen auf, deren Einsatzfähigkeit in der gesetzlichen Krankenversicherung wissenschaftlich untersucht und bestätigt worden ist (§ 29 Satz 1 Nr. 1 RSAV). Anpassungen an die Gegebenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung erfolgen so, dass keine Anreize für medizinisch nicht gerechtfertigte Leistungsausweitungen geschaffen und Anreize zur Risikoselektion vermieden werden.
Das an die gesetzliche Krankenversicherung angepasste Versichertenklassifikationsmodell ist prospektiv ausgeschaltet. Die Morbiditäts- bzw. Risikozuschläge spiegeln dabei die (erhöhten) Ausgaben wider, die im Durchschnitt von einer entsprechenden Erkrankung im Folgejahr verursacht werden. So soll sichergestellt werden, dass die Zuschläge einen Ausgleich herbeiführen und nicht die tatsächlichen Behandlungskosten vergüten.

Weiterführende Informationen

Untersuchung „Klassifikationsmodelle für Versicherte im Risikostrukturausgleich“ (erstattet von IGES/Lauterbach/Wasem, November 2004)

Gutachterliche Expertise „Anpassung des Klassifikationsmodells RxGroups an die speziellen Voraussetzungen in der GKV“ (erstattet von Prof. Dr. Gerd Glaeske, November 2005)

 

Krankheitsauswahl

Dem Versichertenklassifikationsmodell ist eine Krankheitsauswahl vorgelagert. Nur die Diagnosen von 50 bis 80 Krankheiten erlauben eine Zuordnung zu den Morbiditätsgruppen.
Bei der Auswahl der Krankheiten werden insbesondere Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf und kostenintensive chronische Krankheiten, bei denen die durchschnittlichen Leistungsausgaben je Versicherten die durchschnittlichen Leistungsausgaben aller Versicherten um mindestens 50 vom Hundert übersteigen, berücksichtigt. Die Krankheiten sollen eng abgrenzbar sein (§ 31 Abs. 1 RSAV).

 

Pflege und Weiterentwicklung des Versichertenklassifikationsmodells

Das Bundesamt für Soziale Sicherung trifft jährlich bis zum 30. September die Festlegungen zu den zu berücksichtigenden Krankheiten, zum Klassifikationsmodell und zum Berechnungsverfahren für das folgende Ausgleichsjahr. Dabei wird der Morbi-RSA an die aktuelle Datenlage und das Versorgungsgeschehen angepasst (Festlegungen gemäß § 31 Abs. 4 RSAV). Ein  Wissenschaftlichen Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs unterstützt die fachliche Umsetzung.


Weiterführende Informationen

 

Ausblick Reform des Morbi-RSA

Mit dem „Gesetz für einen fairen Wettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung" (GKV-FKG) soll das Ausgleichsverfahren umfassend reformiert werden. Die Reformbausteine entfalten ihre Finanzwirksamkeit erstmals für das Ausgleichsjahr 2021.
Es gilt daher, die im folgenden genannten Änderungen im Lauf des Jahres 2020 im Klassifikationsmodell 2021 vorzubereiten bzw. umzusetzen.
Die Reform umfasst den Wegfall der Krankheitsauswahl. Das Vollmodell berücksichtigt das gesamte Krankheitsspektrum. Es wird ein Risikopool eingeführt, der Krankenkassen mit Versicherten, deren Leistungsausgaben den Schwellenwert von 100.000 Euro überschreiten (z.B. durch sehr teure, neue Arzneimitteltherapien), entlasten soll. Rabatte für Arzneimittel werden zukünftig für jeden Versicherten individuell im Ausgleichsverfahren berücksichtigt. Der Bezug einer Erwerbsminderungsrente wird als Risikomerkmal gestrichen. Das Klassifikationsmodell wird um regionale Zuschläge erweitert, wobei im Jahr 2021 einmalig die regionalen Finanzwirkungen auf Ebene der Bundesländer auf 75% der berechneten Zu- und Abschläge begrenzt werden. Morbiditätsgruppen, deren Besetzung GKV-weit mehr als eine bestimmte Rate steigt, sollen von der Berechnung der Risikozuschläge im Jahresausgleich ausgenommen werden (Ausschlussverfahren). Darüber hinaus werden Krankenkassen für jeden Versicherten eine Vorsorgepauschale erhalten, sobald eine Mutterschaftsvorsorge-, Gesundheits- und Früherkennungsuntersuchung oder eine Schutzimpfung in Anspruch genommen wurde. Der Wissenschaftliche Beirat hat künftig alle vier Jahre die Wirkung des Finanzausgleichs zu evaluieren. Die Finanzwirkungen der Regionalkomponente im RSA und des beschriebenen Ausschlussverfahrens soll der Wissenschaftliche Beirat bereits im Jahr 2023 in zwei Gutachten untersuchen.