Risikostrukturausgleich
Risikostrukturausgleich - einfach erklärt

Was macht der Risikostrukturausgleich genau?

Das System der gesetzlichen Krankenversicherung basiert auf dem Solidaritätsprinzip. Die Versicherten der jeweiligen Krankenkassen unterscheiden sich im Alter, im Geschlecht und in den Erkrankungen. Der Risikostrukturausgleich gleicht diese Unterschiede in der Versichertenstruktur aus und gewährleistet so einen fairen Wettbewerb unter den Krankenkassen. Diese bieten ihren Versicherten den gleichen Versicherungsschutz an und müssen jeden Versicherungsberechtigten durch die freie Kassenwahl aufnehmen.

Der Risikostrukturausgleich (RSA) ist das zentrale Element der solidarischen Wettbewerbsordnung der gesetzlichen Krankenversicherung. Unterschiedliche Ausgaben der Krankenkassen, die auf Unterschieden in der Risikostruktur d.h. im Alter, im Geschlecht oder in den Erkrankungen der Versicherten einer Krankenkasse beruhen, werden ausgeglichen, um gleiche Wettbewerbschancen zu ermöglichen.

Die Notwendigkeit ergibt sich daraus, dass durch das Solidarprinzip der Umfang des Krankenversicherungsschutzes eines Versicherten gesetzlich vorgegeben ist und unabhängig von der Höhe seiner geleisteten Beiträge besteht. Ein weiteres Merkmal des Solidarprinzips ist die beitragsfreie Mitversicherung von Familienangehörigen und der Kontrahierungszwang, d.h. gesetzliche Krankenkassen dürfen eine Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger und Versicherungsberechtigter nicht ablehnen.

Grundgedanke des Risikostrukturausgleichs ist, die finanziellen Folgen der Ungleichverteilung der Morbiditätsrisiken und der Familienlasten zwischen den Krankenkassen auszugleichen. Bei Einführung des RSA im Jahr 1994 waren allein Alter, Geschlecht und Erwerbsminderungsstatus als Morbiditätsrisiken zu berücksichtigen. Seit dem Jahr 2009 wird der Risikostrukturausgleich um Morbiditätszuschläge für 80 Krankheiten ergänzt. Die Morbidität der Versicherten wird dabei auf der Grundlage von Diagnosen und Arzneimittelwirkstoffen erfasst. Daraus resultiert auch die heute oft verwendete Bezeichnung „morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich“ oder „Morbi-RSA“.

Die Berechnung erfolgt vereinfacht so: Jede Krankenkasse erhält für jeden ihrer Versicherten eine Grundpauschale in Höhe der durchschnittlichen erwarteten Ausgaben je Versicherten. Diese Grundpauschale wird durch ein System alters-, geschlechts- und risikoadjustierter Zu- und Abschläge an den erwarteten Versorgungsbedarf der Versicherten einer Krankenkasse angepasst. Daneben erhalten die Krankenkassen Zuweisungen zur Deckung ihrer standardisierten Verwaltungsausgaben sowie der standardisierten Aufwendungen für Satzungs- und Ermessensleistungen.

Das Verfahren ist als monatliches Abschlagsverfahren mit drei Strukturanpassungen und einem abschließenden Jahresausgleich ausgestaltet; so werden die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds bereits unterjährig an aktuelle Versichertenzahlen und veränderte Versichertenstrukturen der Krankenkassen angepasst.

Neben dem Risikostrukturausgleich wurde 2015 ein vollständiger Einkommensausgleich über die kassenindividuellen Zusatzbeiträge der Krankenkassen eingeführt. Jede Krankenkasse erhält durch diesen Ausgleich die Einnahmen aus dem einkommensabhängigen Zusatzbeitrag, die sie erzielen würde, wenn die beitragspflichtigen Einnahmen ihrer Mitglieder dem Durchschnitt in der gesetzlichen Krankenversicherung entsprächen.