Disease Management Programme

Zulassung der strukturierten Behandlungsprogramme (Disease Management Programme - DMP) durch das Bundesamt für Soziale Sicherung

Die folgenden grundlegenden Informationen enthalten Basisinformationen (einschließlich statistischer Daten) zum Thema „strukturierte Behandlungsprogramme“. Die Informationen zur Antragstellung / Anzeige von Programmänderungen beschreiben die Anforderungen, die im Zusammenhang mit der Zulassung von strukturierten Behandlungsprogrammen stehen. Darüber hinaus stehen noch Übersichten über abgestimmte Dokumente und Rechtsvorschriften zur Verfügung.

1. Definition

Disease Management Programme (DMP) sind strukturierte Behandlungsprogramme für chronisch kranke Menschen, die vom Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) beruhend auf den Erkenntnissen evidenzbasierter Medizin zuzulassen sind. Patientinnen und Patienten haben die Möglichkeit sich bei ihren Krankenkassen für ein solches Programm einschreiben zu lassen. Die Behandlungs- und Betreuungsprozesse der eingeschriebenen Patienteninnen und Patienten werden über den gesamten Verlauf einer (chronischen) Krankheit und über die Grenzen der einzelnen Leistungserbringer hinweg koordiniert und auf der Grundlage wissenschaftlich gesicherter aktueller Erkenntnisse (medizinische Evidenz) optimiert.
Dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), dem höchsten Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung im deutschen Gesundheitswesen, obliegt es, die chronischen Erkrankungen auszuwählen, die sich für ein DMP eignen. Dafür greift er auf den aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft zurück.

2. Sinn und Zweck

Vorrangiges Ziel der DMP ist die Verbesserung der Versorgung chronisch kranker Versicherter. Insbesondere sollen durch die chronische Krankheit bedingte Folgeschäden und Komplikationen bei den betroffenen Versicherten vermieden werden. DMP sollen somit helfen, eine bedarfsgerechte und wirtschaftliche Versorgung sicherzustellen und bestehende Versorgungsmängel wie Über-, Unter- und Fehlversorgung in unserem Gesundheitssystem abzubauen. Angestrebt wird insoweit auch eine Reduzierung der Gesamtbehandlungskosten durch Vermeidung von Komplikationen, Krankenhausaufenthalten und Folgeschäden und damit eine Verbesserung der Lebensqualität aller Teilnehmerinnen und Teilnehmer.

3. Verknüpfung mit dem Risikostrukturausgleich

Infolge des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) und der damit verbundenen Einführung eines „morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs“ sowie des Gesundheitsfonds erhalten die Krankenkassen - unabhängig von der Teilnahme an einem DMP - seit dem 1. Januar 2009 für jeden Versicherten eine Grundpauschale in Höhe der durchschnittlichen Pro-Kopf-Ausgaben. Diese erhöht bzw. verringert sich durch Zu- bzw. Abschläge zum Ausgleich des nach Alter, Geschlecht und Krankheit unterschiedlichen Versorgungsbedarfs.

Zur Förderung der DMP erhalten die Krankenkassen zusätzlich Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für jeden eingeschriebenen Versicherten zur Deckung der Programmkosten für medizinisch notwendige Aufwendungen wie Dokumentations- oder Koordinationsleistungen (sog. Programmkostenpauschale). Sie wurde vom GKV-Spitzenverband für das Jahr 2021 auf 145,44 Euro je eingeschriebenen Versicherten festgelegt.

4. Einzelne chronische Krankheiten

Mit Inkrafttreten der "Vierten Verordnung zur Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung" zum 1. Juli 2002 wurden die gesetzlichen Anforderungen an DMP konkretisiert.

Nach umfangreichen Vorarbeiten wurden erstmals im Januar 2003 Anträge auf die Zulassung von strukturierten Behandlungsprogrammen gestellt und in der ersten Jahreshälfte 2003 Programme für die Indikationen Diabetes mellitus Typ 2 und Brustkrebs zugelassen.

Zur Zeit gibt es für jede der folgenden sechs Krankheiten strukturierte Behandlungsprogramme:

Indikation DMP möglich seit
Diabetes mellitus Typ 2 1. Juli 2002
Brustkrebs 1. Juli 2002
Koronare Herzkrankheit (KHK) 1. Mai 2003
Diabetes mellitus Typ 1 1. März 2004
Asthma bronchiale 1. Januar 2005
Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) 1. Januar 2005

Darüber hinaus wurden zwischenzeitlich für die chronischen Erkrankungen „Chronische Herzinsuffizienz“, „Chronischer Rückenschmerz“, „Depression“ und „Osteoporose“ die inhaltlichen Anforderungen für ein strukturiertes Behandlungsprogramm durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) festgelegt. Im März 2021 folgte die Indikation „Rheumatoide Arthritis“. Die entsprechenden strukturierten Behandlungsprogramme befinden sich derzeit noch in der Umsetzungsphase und stehen daher den Patientinnen und Patienten noch nicht zur Verfügung.
 
5. Umsetzung

Das BAS kann strukturierte Behandlungsprogramme nur zulassen, wenn sie den auf der Grundlage des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V), der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) sowie der DMP-Anforderungen-Richtlinie (DMP-A-RL) an sie gestellten Anforderungen genügen. (Hinweis: Für einen wesentlichen Teil der Zulassungsanforderungen wurde dem G-BA mit Inkrafttreten des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes (GKV-VStG) zum 1. Januar 2012 die Richtlinienkompetenz übertragen). Dies betrifft auch die Anforderungen an die medizinische Behandlung der Versicherten. Dem G-BA kommt dabei die Aufgabe zu, die inhaltlichen Anforderungen der DMP regelmäßig zu überprüfen, zu aktualisieren und zu evaluieren. Die indikationsspezifischen Regelungen (einschließlich der Vorhaben an die Aufbewahrung von Dokumenten und personenbezogenen Daten) sind mittlerweile für alle strukturierten Behandlungsprogramme in die DMP-A-RL überführt worden.

Zu den zum Teil indikationsspezifischen Zulassungsanforderungen gehören:

  • Behandlung nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft unter Berücksichtigung von evidenzbasierten Leitlinien oder nach der jeweils besten, verfügbaren Evidenz sowie unter Berücksichtigung des jeweiligen Versorgungssektors,
  • Durchführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen,
  • Voraussetzungen und Verfahren für die Einschreibung der Versicherten in ein DMP, einschließlich der Dauer der Teilnahme,
  • Schulungen der Ärzte und der Versicherten,
  • Dokumentation der Befunde, therapeutischen Maßnahmen und Behandlungsergebnisse sowie
  • Evaluation der DMP.

Die zentrale Zulassung durch das BAS stellt eine bundesweit einheitliche Verfahrensweise und die neutrale Überprüfung der Zulassungsvoraussetzungen sicher. Um den besonderen Qualitätsanforderungen gerecht zu werden, die an die DMP gestellt werden, sind die zugelassenen Programme durch Verträge der Krankenkassen bzw. Kassenverbände mit geeigneten Leistungserbringern umzusetzen.

Mit Inkrafttreten des GKV-VStG zum 1. Januar 2012 werden Programme mittels Bescheid grundsätzlich unbefristet zugelassen. Die Zulassung der Programme ist aufzuheben, wenn die Programme und die zu ihrer Durchführung geschlossenen Verträge die rechtlichen Anforderungen nicht mehr erfüllen (§ 137g Abs. 3 Satz 1 SGB V).

Die Qualität der strukturierten Behandlungsprogramme wird durch regelmäßige Evaluationen sichergestellt.

Einzelheiten der gesetzlichen Entwicklung der strukturierten Behandlungsprogramme können der „Übersicht zum Stand der Rechtsvorschriften zu DMP“ entnommen werden.

6. Verhältnis DMP zu Integrierter Versorgung und zu sonstigen Zusatzangeboten der Krankenkassen

Der Begriff „Integrierte Versorgung“ steht für eine Vernetzung zwischen den einzelnen medizinischen Versorgungssektoren. Die ambulante, die stationäre und die rehabilitative Versorgung von Patientinnen und Patienten sollen besser vernetzt und eine bessere Kooperation mit nicht-ärztlichen Leistungserbringern wie Apotheken, Krankengymnasten oder Psychologen erreicht werden. Ziel ist die medizinische Versorgung „aus einer Hand“.

DMP und Integrierte Versorgung schließen sich gegenseitig nicht aus. Versicherte, die in ein DMP eingeschrieben sind, können gleichzeitig auch an einer anderen Vertragsform im Rahmen von Integrierter Versorgung teilnehmen. Die strukturierten Behandlungsprogramme  können in Form von Integrierter Versorgung durchgeführt werden.

In den Fällen, in denen Versicherte sowohl an einer Integrierten Versorgung oder einem sonstigen Zusatzangebot ihrer Krankenkasse teilnehmen als auch in ein DMP eingeschrieben sind, müssen auch bezüglich der Behandlung im Rahmen der Integrierten Versorgung bzw. des Zusatzangebotes die Regeln der DMP-A-RL eingehalten werden. Insbesondere dürfen hier Verträge im Hinblick auf die Behandlungsleitlinien für den Arzt keine inhaltlichen Widersprüche zu der DMP-A-RL enthalten.

7. Teilnahme

Die Teilnahme an einem DMP ist freiwillig und für die Versicherten kostenlos. Der Versicherte kann seine Teilnahme jederzeit widerrufen. Zu den Voraussetzungen einer DMP-Teilnahme gehören neben einer gesicherten Diagnose durch den behandelnden Arzt auch die Bereitschaft des Versicherten, aktiv am DMP teilzunehmen, sowie seine Einwilligung in die damit verbundene Verarbeitung seiner personenbezogenen Daten (insbesondere auch der Behandlungsdaten).

DMP sind sowohl für die anbietende Krankenkasse als auch für die eingeschriebenen Versi-cherten attraktiv: Neben der Verbesserung der medizinischen Versorgung gibt es auch finan-zielle Anreize für Versicherte. So hat die Krankenkasse im Rahmen der Wahltarife in ihrer Satzung für Versicherte, die an einem DMP teilnehmen, besondere Tarife anzubieten. Die Krankenkassen können ihrerseits versuchen, durch effektive und effiziente Betreuung der Versicherten im DMP die tatsächlich anfallenden Kosten unter den für die Berechnung des Morbiditätszuschlags geschätzten Kosten zu halten. Effektiv gestaltete DMP können dazu beitragen, die Erhebung von Zusatzbeiträgen zu vermeiden und die Gesamtkosten pro Versicherten zu reduzieren. Sie können ferner als Wettbewerbsinstrument eingesetzt werden.

8. DMP-Daten

Die medizinischen DMP-Daten werden vom behandelnden Arzt anlässlich der regelmäßig (entweder quartalsweise oder halbjährlich) stattfindenden Untersuchungstermine erhoben.

9. Evaluation

Die Evaluation der DMP ist gesetzlich vorgeschrieben und dient dazu, erforderliche Erkenntnisse für die Überprüfung und Weiterentwicklung der allgemeinen Anforderungen an die Programme zu erhalten. Sie hat auf der Grundlage allgemein anerkannter wissenschaftlicher Standards zu erfolgen. Ziel ist eine kontinuierliche Evaluation, die die relevanten Parameter der DMP-Teilnehmerinnen und Teilnehmer über die gesamte Laufzeit betrachtet und bei der im Abstand von jeweils drei Jahren eine Berichterstattung zu den Ergebnissen vorgesehen ist. Darüber hinaus wird eine vergleichende Evaluation von Parametern der DMP-Teilnehmerinnen und Teilnehmer und von Nicht-Teilnehmerinnen und Teilnehmern angestrebt. Hierfür müssen allerdings noch die rechtlichen Grundlagen geschaffen werden.

Die Durchführung der Evaluation ist Voraussetzung für die Aufrechterhaltung einer DMP-Zulassung. Das BAS prüft, ob alle Krankenkassen eine Evaluation ihrer strukturierten Behandlungsprogramme durchführen. Darüber hinaus räumt die DMP-A-RL dem BAS ein Prüfrecht gegenüber den Evaluationsinstituten ein.

10. Qualitätssicherung

Die Krankenkassen haben (mit Ausnahme für das DMP Brustkrebs) für jedes volle Kalenderjahr Berichte über die durchgeführten Qualitätssicherungsmaßnahmen zu erstellen und zu veröffentlichen. Diese Qualitätsberichte sind dem BAS jeweils bis zum 30. September des Folgejahres vorzulegen.

11. Zulassungsstand

Derzeit sind insgesamt 8.953 Programmzulassungen mit knapp 7,8 Millionen eingeschriebenen Versicherten, die zum Teil an mehr als einem DMP teilnehmen, erteilt.

Indikation Zulassungen* Teilnahme am DMP Versicherte, die in einem (oder mehreren) DMP eingeschrieben sind
Asthma bronchiale 1.498 1.215.781
Brustkrebs 1.443 168.844
COPD 1.506 831.622
Diabetes mellitus Typ 1 1.481 267.094
Diabetes mellitus Typ 2 1.532 4.721.111
KHK 1.493 2.064.100
Insgesamt 8.953 9.268.552 7.839.145

Stand: 31.12.2021

*Anzahl der teilnehmenden Krankenkassen x Anzahl der teilnehmenden Regionen (max. 17)

12. Ausblick / weitere Entwicklung

Trotz Krankenkassenfusionen hat die absolute Zahl an Zulassungen für die sechs bestehenden strukturierten Behandlungsprogramme weiter zugenommen, was für die Attraktivität der strukturellen Behandlungsprogramme zu sprechen scheint. Die Anzahl der Teilnehmerinnen und Teilnehmer steigt ebenfalls kontinuierlich an. So gibt es derzeit mehr als 8,5 Millionen Programmteilnahmen, wobei alleine am DMP Diabetes mellitus Typ 2 mehr als 4,3 Millionen Versicherte teilnehmen.

Die inhaltlichen Voraussetzungen für die Erkrankungen „Chronische Herzinsuffizienz“, „Chronischer Rückenschmerz“, „Depression“, „Osteoporose“ und Rheumatoide Arthritis“ liegen bereits vor und sobald die strukturellen Voraussetzungen durch die Beteiligten geschaffen wurden, können sich die Patientinnen und Patienten in die neuen DMP einschreiben lassen.

Die DMP KHK und Diabetes mellitus Typ 1 wurden aktualisiert und die Anpassung an die neuen Anforderungen bereits durch die Krankenkassen im Jahr 2021 umgesetzt. Darüber hinaus hat der G-BA das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) mit einer Leitlinienrecherche zur Aktualisierung der Anforderungen an die DMP Brustkrebs,  Diabetes mellitus Typ 2, COPD und aktuell für das DMP Herzinsuffizienz beauftragt.. Des Weiteren erfolgte eine Beauftragung des IQWiG eine Literaturrecherche zu den Diagnosen „Adipositas“ sowohl in Bezug auf Erwachsene als auch auf Kinder und Jugendliche durchzuführen.

Eine Neuerung hat es bei der Patientenbetreuung gegeben: Künftig können die Krankenkassen gemäß § 137f Absatz 8 SGB V digitale medizinische Anwendungen (z. B. „Apps“) einsetzen. Der G-BA prüft (auch für Bestands-DMP) hierbei die Aufnahme geeigneter digitaler medizinischer Anwendungen für die jeweilige Indikation.

13. Weitere Informationen

Weitere Informationen und Downloads (z. B. Vertragsunterlagen oder Leistungserbringerverzeichnisse) befinden sich auch auf den Internetseiten der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung bzw. auf der Internetseite der Kassenärztlichen Bundesvereinigung.

Darüber hinaus informiert der G-BA auf seiner Internetseite umfassend über rechtliche Aspekte und Entwicklungen.

Stand: Dezember 2021