Krankenversicherung

Häufige Fragen

Hier haben wir häufige Fragen zum Bereich der Krankenversicherung für Sie zusammengestellt. Sie erfahren, welche Aufgaben das Bundesamt für Soziale Sicherung hat, welche Träger unserer Aufsicht unterstehen und wie Sie sich über einen Krankenversicherungsträger beschweren können.

FAQ Krankenversicherung

Was muss ich zur elektronischen Gesundheitskarte (eGK) wissen?

Die eGK dient für alle Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung verbindlich als einziger Nachweis für die Berechtigung zur Inanspruchnahme von Leistungen. Die eGK ist entsprechend der gesetzlichen Regelungen grundsätzlich mit einem Lichtbild zu versehen, welches vom Versicherten zur Verfügung zu stellen ist. Lediglich Versicherte bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres sowie Versicherte, deren Mitwirkung bei der Erstellung des Lichtbildes nicht möglich ist (zum Beispiel Schwerstpflegebedürftige), können eine eGK ohne Lichtbild erhalten.

 

Meine Krankenkasse erhebt einen Zusatzbeitrag bzw. erhöht den Zusatzbeitrag. Ist das überhaupt rechtens?

Soweit der Finanzbedarf einer Krankenkasse durch die Zuweisungen aus dem Gesundheits-fonds nicht gedeckt ist, hat sie von ihren Mitgliedern einen Zusatzbeitrag zu erheben.

Die Höhe des Zusatzbeitragssatzes regelt jede Krankenkasse individuell in ihrer Satzung. Der Zusatzbeitragssatz ist von der Krankenkasse dabei so festzulegen, dass die Einnahmen daraus zusammen mit den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds und den sonstigen Einnahmen die im Haushaltsjahr voraussichtlich zu leistenden Ausgaben und die vorgeschriebene Auffüllung der Rücklage decken.

Ist eine entsprechende Deckung nicht mehr gegeben, hat die Krankenkasse eine Erhöhung des Zusatzbeitrages vorzunehmen. Eine solche Erhöhung ist nicht nur zu Beginn eines Kalenderjahres, sondern auch im Laufe eines Kalenderjahres möglich.

 

Meine Krankenkasse erhöht den Zusatzbeitrag. Muss mich die Kasse informieren? Kann ich die Kasse wechseln?

Krankenkassen, welche ihren Zusatzbeitragssatz erhöhen, haben ihre Mitglieder spätestens einen Monat vorher individuell in einem gesonderten Schreiben auf ein bestehendes Sonderkündigungsrecht, auf die Höhe des durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes sowie auf die Übersicht des GKV-Spitzenverbandes zu den Zusatzbeitragssätzen hinzuweisen.

Erhöht eine Krankenkasse ihren Zusatzbeitragssatz, steht den Mitgliedern dieser Krankenkasse ein Sonderkündigungsrecht zu. Die Kündigung der Mitgliedschaft kann in diesen Fällen grundsätzlich bis zum Ablauf des Monats erklärt werden, für den der Zusatzbeitragssatz erhöht wird. Veränderungen des durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes begründen hingegen kein Sonderkündigungsrecht.

 

Meine Krankenkasse erhöht den Zusatzbeitrag. Ich möchte von meinem Sonderkündigungsrecht Gebrauch machen. Die Krankenkasse verwehrt mir aber einen Kassenwechsel mit der Begründung, ich habe einen Wahltarif abgeschlossen. Ist das rechtens?

In den Fällen des Sonderkündigungsrechts kann die Mitgliedschaft ohne Einhaltung der grundsätzlich bestehenden 18-monatigen Bindungsfrist gekündigt werden. Das Sonderkündigungsrecht gilt auch für Mitglieder, die einen Wahltarif in Anspruch nehmen, sodass auch die besonderen Bindungsfristen bei Inanspruchnahme von Wahltarifen dem Sonderkündigungsrecht nicht entgegenstehen. Ausgenommen hiervon sind Mitglieder mit einem Wahltarif, die einen Anspruch auf Krankengeld entstehen lassen. Diesen Personen wird kein Sonderkündigungsrecht eingeräumt.

Was kann das Bundesamt für Soziale Sicherung für Versicherte tun?

Wenn Sie sich über Ihre Kranken- oder Pflegekasse (Ersatzkassen, Betriebskrankenkasse, Innungskrankenkasse, Knappschaft, SVLFG) beschweren möchten, können Sie sich an uns wenden. Wir prüfen dann, ob die Kasse die gesetzlichen Vorgaben beachtet hat, z. B. ob sie zeitnah und korrekt entschieden hat. Gegebenenfalls können wir auch aufsichtsrechtliche Maßnahmen ergreifen, um dies durchzusetzen.
    
Das Ergebnis der Prüfung, ob ein Rechtsverstoß vorliegt und zu verfolgen ist oder nicht, bildet die Grundlage für die Antwort. Sofern ein Rechtsverstoß festgestellt wird, kann das Bundesamt für Soziale Sicherung erforderlichenfalls aufsichtsrechtliche Maßnahmen treffen, um ein rechtskonformes Verhalten des Sozialversicherungsträgers sicherzustellen.

Direkte versicherungs- oder leistungsrechtliche Entscheidungen in Angelegenheiten der Versicherten kann das Bundesamt für Soziale Sicherung jedoch nicht treffen. Die Prüfung erfolgt ausschließlich anhand der vorliegenden Verwaltungsunterlagen des Versicherungsträgers. Eigene Ermittlungen, z. B. zum Sachverhalt oder im medizinischen Bereich, können nicht durchgeführt werden.

Da die Aufsicht ausschließlich im öffentlichen Interesse tätig wird, besteht zudem kein Anspruch auf eine bestimmte Maßnahme des Bundesamtes für Soziale Sicherung. Vielmehr wird der individuelle Rechtsschutz des Einzelnen durch die Gerichte gewährleistet. Das Bundesamt für Soziale Sicherung kann keinen unmittelbaren Einfluss auf gerichtliche Verfahren nehmen und ist als rechtsausführende Behörde auch an rechtskräftige gerichtliche Entscheidungen gebunden.

 

Ersetzt eine Eingabe beim Bundesamt für Soziale Sicherung einen Widerspruch oder eine Klage?

Durch das Einreichen einer Eingabe wird die Einlegung von Rechtsbehelfen (z. B. Widerspruch, Klage) gegen Entscheidungen der Versicherungsträger nicht ersetzt. Sie müssen daher selbst entscheiden, ob Sie - unabhängig von einer Eingabe beim Bundesamt für Soziale Sicherung - von möglichen Rechtsbehelfen Gebrauch machen wollen. Hierbei sind auch die gesetzlichen Fristen zu beachten (einen Monat nach Bekanntgabe des Verwaltungsaktes).

Über welche Kranken- bzw. Pflegekassen führt das Bundesamt für Soziale Sicherung die Aufsicht?

Das Bundesamt für Soziale Sicherung führt die Aufsicht über die bundesunmittelbaren Kranken- und Pflegekassen. Hierbei handelt es sich um Kassen, deren Zuständigkeitsbereich sich über mehr als drei Bundesländer erstreckt, wie die Ersatzkassen, Innungskrankenkassen und viele Betriebskrankenkassen. Eine Auflistung der Versicherungsträger, die der Aufsicht des BAS unterliegen, finden Sie hier.

Zuständige Aufsichtsbehörde für die landesunmittelbaren gesetzlichen Krankenkassen (z. B. die Allgemeinen Ortkrankenkassen) sind demgegenüber in der Regel die Gesundheitsministerien der Bundesländer.

Für Beschwerden gegen private Versicherungsunternehmen ist das Bundesamt für Soziale Sicherung nicht zuständig. Diese unterstehen der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht.

 

Kann das Bundesamt für Soziale Sicherung Rechtsauskünfte erteilen oder Gesetze ändern?

Von einem konkreten Fall losgelöste allgemeine und grundsätzliche Auskünfte in Angelegenheiten der Sozialversicherung erteilt das Bundesamt für Soziale Sicherung nicht. Es darf auch keine Rechtsberatung durchführen. Vielmehr sind die Krankenversicherungsträger selbst verpflichtet, über Rechte und Pflichten nach dem Sozialgesetzbuch aufzuklären und zu beraten sowie Auskünfte über die sozialen Angelegenheiten zu erteilen.

Das Bundesamt für Soziale Sicherung ist als Aufsichtsbehörde zudem nicht in der Lage, zur Änderung der rechtlichen Rahmenbedingungen Gesetzesentwürfe zu initiieren. Für Beschwerden gegen die geltende Rechtslage ist das Bundesamt für Soziale Sicherung somit nicht zuständig. Diesbezüglich haben Sie die Möglichkeit, sich insbesondere an das Bundesministerium für Gesundheit oder an den Petitionsausschuss des Deut-schen Bundestages zu wenden.

 

Was muss ich tun, wenn ich eine Beschwerde über meine Kranken- oder Pflegekasse beim Bundesamt für Soziale Sicherung einreichen möchte?

Für die aufsichtsrechtliche Überprüfung einer Entscheidung eines Versicherungsträgers benötigt das Bundesamt für Soziale Sicherung zunächst Ihren Namen und Ihre Anschrift sowie den Namen des betroffenen Trägers.

Zudem ist es erforderlich, dass der Sachverhalt dargestellt wird, so dass das Bundesamt für Soziale Sicherung erkennen kann, welches Anliegen im konkreten Einzelfall vorliegt und welcher Rechtsverstoß im Verwaltungshandeln und/oder bei der Entscheidung des Versicherungsträgers gesehen wird. Gegebenenfalls bietet es sich an, Kopien relevanter Unterlagen (z. B. Ablichtungen entsprechender Bescheide, Urteile) beizufügen.

Werden Beschwerden nicht von der/dem Betroffenen selbst erhoben, sondern von einer/einem Beauftragten (z.B. Ehepartner/-in, Verwandte oder Bekannte), so ist aus datenschutzrechtlichen Gründen regelmäßig die Vorlage einer ausdrücklich auf das Bundesamt für Soziale Sicherung ausgestellten Vollmacht erforderlich. Aus dieser muss hervorgehen, dass die/der Beauftragte die/den Betroffene/-n im aufsichtsrechtlichen Verfahren uneingeschränkt vertreten darf und dass das BAS die/den Bevollmächtigte/-n über das Ergebnis der Prüfung informieren darf.

Für die Übermittlung Ihres Anliegens können Sie unser Beschwerdeformular nutzen. Wir bitten um Verständnis, dass es uns aus datenschutzrechtlichen Gründen nicht möglich ist, telefonische Eingaben entgegenzunehmen oder Auskünfte per Telefon bzw. E-Mail zu dem Stand der Prüfung zu erteilen.

 

An wen ist eine Dienstaufsichtsbeschwerde gegen eine/-n Mitarbeiter/-in einer Kranken- bzw. Pflegekasse zu richten?

Die Dienstaufsicht übt der Versicherungsträger in eigener Zuständigkeit aus. Eine Dienstaufsichtsbeschwerde ist daher unmittelbar an ihn zu richten. Bei der Dienstaufsicht steht nicht die rechtliche Überprüfung einer Entscheidung des Sozialversicherungsträgers im Vordergrund, sondern die Erfüllung der dienstlichen Pflichten der Mitarbeiter/-innen.

Darf eine Kranken- bzw. Pflegekasse ihrer Entscheidung ein Gutachten des Medizinischen Dienstes (MD) zugrunde legen und kann das Bundesamt für Soziale Sicherung dieses prüfen?

In bestimmten Fällen (zum Beispiel bei der Beantragung von Hilfsmitteln, der Beurteilung von Arbeitsunfähigkeit oder der Klärung von Pflegebedürftigkeit) sind die Kranken- bzw. Pflegekassen gesetzlich verpflichtet, eine gutachterliche Stellungnahme des MD einzuholen.

Der MD ist der sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsdienst für die gesetzliche Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung. Er ist insoweit eine unabhängige und neutrale Instanz. Die Beurteilungen des MD sind bei der Entscheidung der Kasse über die Gewährung einer Kassenleistung in medizinischer Hinsicht richtungsweisend. Bei der Entscheidung sind die Ärzte des MD ausschließlich ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. Näheres zur Begutachtung, auch nach Aktenlage, ist für die Pflege in den Begutachtungs-Richtlinien (BRi) geregelt.

Das Bundesamt für Soziale Sicherung hat keine Aufsichtsbefugnisse gegenüber dem MD und kann daher dessen gutachterliche Stellungnahmen nur auf Schlüssigkeit und Plausibilität überprüfen.

Sofern Sie mit der Begutachtung durch den MD nicht einverstanden sind, können Sie sich zunächst an den zuständigen MD selbst wenden. Dieser ist verpflichtet Ihrer Beschwerde nachzugehen. Insoweit wird bei jedem MD eine unabhängige Ombudsperson bestellt, an die sich insbesondere Versicherte bei Beschwerden über die Tätigkeit des MD vertraulich wenden können.

Die Aufsicht über den MD führt das entsprechende Landesministerium für Gesundheit bzw. Soziales.