Grundlage hierfür ist § 20 Absatz 1 Satz 1 RSAV (Risikostruktur-Ausgleichsverordnung). Nach dieser Vorschrift sind die Datenmeldungen Versicherungszeiten / Disease-Management-Programme (DMP) und Morbi-RSA jeweils wechselnd zu prüfen. Durch die letzte Änderung der Vorschrift sind die Prüfungen künftig nicht mehr alle zwei Jahre, sondern jeweils nur alle drei Jahre bezogen auf eines der drei zuletzt abgeschlossenen und korrigierten Ausgleichsjahre des RSA durchzuführen. Aufgrund dieses turnusbedingten Wechsels standen in 2022 die Datenmeldungen der Krankenkassen zu Versicherungszeiten/DMP (Datenmeldungen für das RSA-Ausgleichsjahr (AJ) 2017) zur Überprüfung an, die im Jahr 2023 fortgesetzt wurden.

Die Prüfungen bestätigten, dass die Datenmeldungen der Krankenkassen weitgehend korrekt erfolgt waren.

Die Stichprobe umfasste insgesamt 141.601 Versicherte. Bei zu prüfenden 62 bundesunmittelbaren Krankenkassen bedeutete dies einen Durchschnitt von ca. 2284 zu prüfenden Versicherten pro Krankenkasse. Für die 141.601 Versicherten hatten die Krankenkassen insgesamt eine Versicherungszeit von rund 49,5 Mio. Tagen gemeldet. Die Prüfung umfasste auch die von den Krankenkassen gemeldeten Versicherungszeiten von ca. 10.500 Versicherten, welche in einem Disease-Management-Programm (DMP) eingeschrieben waren, ca. 25 Mio. gemeldete Krankengeldtage sowie knapp 1 Mio. gemeldete Tage mit Erwerbsminderungsrentenbezug (EMR-Tage).

Das positive Prüfergebnis der vergangenen Jahre bestätigte sich auch für den aktuell abgeschlossenen Prüfzeitraum. Die Gesamtfehlerzahl bei allen bundesunmittelbaren Krankenkassen lag bei 554 und damit erneut unter den Werten der Vorjahre. Hierbei ist jedoch zu berücksichtigen, dass die Anzahl der Krankenkassen in diesen Jahren noch größer war (Prüfung AJ 2016: 578; Prüfung AJ 2014: 1.275; Prüfung AJ 2011: 1.686; Prüfung AJ 2010: 2.471). 

Obwohl somit die absolute Anzahl der Fallfehler im Vergleich zu den vorherigen geprüften Ausgleichsjahren gesunken ist, wird ein leichter Anstieg (+0,03%) der Fallfehlerquote (Zahl der fehlerhaften Fälle bezogen auf die Gesamtzahl der Stichprobenfälle) im Vergleich zum vorherig geprüften Ausgleichsjahr ersichtlich. Die Quote liegt jedoch weiterhin unter den Fallfehlerquoten der Ausgleichsjahre 2010 bis 2014 und bestätigt das weiterhin niedrige Fehlerniveau. 

Bis auf eine Krankenkasse, deren Prüfung sich aufgrund zu klärender fachlicher Fragen noch bis Februar 2024 erstreckte, konnten alle Prüfungen planmäßig bis Ende März 2023 abgeschlossen werden. Für die 61 der 62 geprüften Krankenkassen wurde berechnet, dass keine der Krankenkassen die vorgegebenen Schwellenwerte in Bezug auf die Fallfehler sowie den monetären Fehler überschreitet. Für diese Krankenkassen erfolgte daher auch keine Hochrechnung und damit auch keine Festlegung von Korrekturbeträgen.

Bei einer Krankenkasse wurde anhand der RSA-Stelle des BAS ermittelt, dass die Schwellenwerte in Bezug auf die Fallfehler sowie den monetären Fehler überschritten wurden. Daher erfolgt bei dieser Krankenkasse eine Stufe-2-Prüfung. Am Ende dieser Stufe-2-Prüfung kann wiederum ein Hochrechnungsverfahren der RSA-Stelle zur Höhe möglicher Korrekturbeträge stehen.
 

Die relativ meisten fachlichen Fehler wurden – wie bereits in den Vorjahren – im Bereich Versicherungszeiten (70,27%) festgestellt. Danach folgt der Prüfbereich Krankengeld mit 16,32% und der Bereich DMP mit 12,76%. Am wenigsten fehleranfällig erwies sich erneut der Prüfbereich Erwerbsminderungsrente (0,65%).

Bezüglich der absoluten Zahl der Fehlerhäufigkeiten lassen sich entsprechend der Prüfungskategorien folgende Aussagen treffen: Im Ausgleichsjahr 2017 wurden die meisten Fehler in der Kategorie Familienversicherung (298) nachgewiesen. Danach folgen die Kategorien Pflichtversicherte Beschäftigte (80) und DMP (76). Am wenigsten fehlerhaft zeigten sich die Kategorien Sonstige Versicherte (13), Pflichtversicherte Rentner (10) und Erwerbsminderungsrente (3).