KI, Big Data, Cloud-Computing und automatisierte Bearbeitung
KI, Cloud Computing und automatisierte Bearbeitung

Automatisierte Prüfung und Verarbeitung

Hier am Beispiel der Verarbeitung von elektronischen "Fami-Bögen".

Zahlreiche Krankenkassen automatisieren die Bestandspflege im Rahmen der Familienversicherung. Diese ist für Krankenkassen ein sehr aufwändiger und komplexer Prozess, weshalb bereits zahlreiche Krankenkassen auf eine automatisierte digitale Verarbeitung der entsprechenden „Fami-Bögen“ setzen (vgl. auch Bereich Service-App und Online-Geschäftsstellen). Dabei können die entsprechenden Informationen von Versicherten online erhoben werden. Die Online-Verfahren entlasten die Sachbearbeitung, da z.B. automatisierte Plausibilitätsprüfungen auf die eingehenden Datensätze angewandt werden können. Siew sind damit effektiv und kostenminimierend sowohl für die Krankenkasse als auch für die Versicherten. Ein einfaches Ausfüllen sorgt für viel Akzeptanz der Online-Abfrage bei den Versicherten.

Die elektronischen „Fami-Bögen“ müssen nicht mit einer qualifizierten elektronischen Signatur „unterschrieben“ werden, auch eine Authentifizierung über nPA oder eGK ist dafür nicht vorgeschrieben, da bei der Verwendung von elektronischen Abfragen zur Familienversicherung kein Schriftformerfordernis besteht (Rundschreiben GKV-SV Nr. RS 2013/418 vom 17.09.2013). Dennoch ist es erforderlich, die Authentizität des Absenders und Integrität der Originaldaten auf einem angemessenen Sicherheitsniveau nachzuweisen. Zudem müssen elektronische Fragebögen oder geführte Abfragen dem Muster-Fragebogen bzw. Mindestinhalten der „Einheitlichen Grundsätzen zum Meldeverfahren bei Durchführung der Familienversicherung“ (vom 28.06.2011) des GKV-SV entsprechen.

Im Rahmen des Digitalausschusses wurden verschiedene Lösungen und Konzepte zur elektronischen Fami-Bestandspflege vorgestellt. Fami-Bögen können in einem Online-Portal der Krankenkasse integriert oder als „Einmal-Kennwort-Verfahren“ für die Versicherten, die den Funktionsumfang eines Online-Portals nicht nutzen, aber die Bestandspflege trotzdem online ausführen möchten, implementiert werden (ausführlich siehe Leitfaden Elektronische Kommu-nikation und Langzeitspeicherung elektronischer Daten, Punkte 4.2.3.3 und 4.2.3.4).  
Gut lesbare visuelle Darstellung auf den unterschiedlichen Geräten wie Desktop, Smartphone oder Tablet sowie Upload-Funktion für die Nachweisdokumente von Versicherten sollen auch nicht weniger beachtet werden als eine sichere Authentifizierung. Am wichtigsten sind jedoch die Prozesse, die automatisiert stattfinden. Diese Prozesse sollen bei der Planung gut durchdacht und implementiert sein (siehe Leitfaden Elektronische Kommunikation und Langzeitspeicherung elektronischer Daten, Punkt 5). Die vordefinierten Regelwerke garantieren hohe Dunkelverarbeitungsquoten, Zeitersparnis und dadurch die Entlastung der Sachbearbeiter.

Der Digitalausschuss hat sich auch mit der Anfrage einer Krankenkasse zur automatisierten Bearbeitung von Unfallfragebögen für die Ermittlung von Regressansprüchen nach § 116 SGB X befasst. Nach der Prozessbeschreibung der Krankenkasse soll bei bestimmten Unfallarten (Sport-, Haus- oder Tierunfall), bei denen kein Fremdverschulden vorliegt, eine rein maschinelle Prüfung von Regressansprüchen ohne Einschaltung eines Sachbearbeiters erfolgen. Das BAS hat der Krankenkasse zu bedenken gegeben, dass auch die Einschätzung, ob ein Fremdverschulden vorliegt, eine rechtliche Bewertung darstellt, die ohne Auswertung einer Sachverhaltsschilderung nicht möglich ist. Eine rein maschinelle Bearbeitung von Unfallfragebögen ist daher aus Sicht des BAS nicht möglich.

Im Ergebnis ist festzuhalten, dass Digitalisierung insbesondere der Bestandspflege Familien-versicherung sowie der Regeressbearbeitung bestimmte Anforderungen erfüllen muss. Die Digitalisierung der Familienbestandspflege bildet aber einen echten Mehrwert nicht nur für die Krankenkassen, sondern auch für die Versicherten. Dessen ungeachtet müssen die Krankenkassen die Abgabe von Fami-Bögen und Unfallbögen in Papierform weiterhin ermöglichen.

(Stand: 30.06.2020)