Leitung und Organisation
Abteilungsleitung: Herr Dr. Markus

Prüfdienst Kranken- und Pflegeversicherung (Abteilung 6)

Die Abteilung 6 hat den gesetzlichen Auftrag, mindestens alle fünf Jahre die Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung der bundesunmittelbaren gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen und deren Arbeitsgemeinschaften zu prüfen (§ 274 SGB V, § 46 SGB XI).

Die Prüfungen erstrecken sich auf die Rechts- und Wirtschaftlichkeitskontrolle der Kassen. Zweck der Prüfungen ist es, Schwachstellen aufzuzeigen, zu analysieren und Vorschläge zu ihrer Beseitigung zu unterbreiten. Auf diese Weise sollen sie den geprüften Trägern die Möglichkeit geben, Rechtsverstöße und Wirtschaftlichkeitsdefizite eigenverantwortlich zu beheben.

Abteilung 6 gliedert sich in zwei Steuerungsreferate, die sich in Bonn befinden und sechs sog. Prüfreferate. Die Prüfreferate befinden sich in Bonn und den Außenstellen Cloppenburg, Duisburg, Berlin, Fulda und Ingolstadt.

Referat 611: Prüfkapazitäten und Verfahren

Referatsleitung: Herr Strothmann

  • Referatsübergreifendes Prüfcontrolling
  • Koordination des Verfahrens der RSA-Prüfungen
  • Referatsübergreifende Prüfplanung
  • Weiterentwicklung der Verfahrensgrundsätze des Prüfdienstes, Koordinierung und Ausbau des DV-Einsatzes in der Abteilung 6
  • Haushaltsplanung und -abwicklung sowie Entwicklung von Fortbildungskonzeptionen für die Prüferinnen und Prüfer
  • Qualitätssicherung von Prüfberichten zu Prüfungen der Datenverarbeitung

 

Referat 612: Steuerung der Prüfinhalte und -maßstäbe

Referatsleitung: Frau Fischer

  • Erarbeitung von Prüfleitfäden und Prüfhandbüchern
  • Fachliche Koordination und Bearbeitung von Grundsatzfragen des Prüfgeschehens bei der Kranken- und Pflegeversicherung
  • Sammlung, Ausarbeitung und Aktualisierung von Prüfinhalten für die RSA-Prüfungen sowie Pflege der Datenbank
  • Qualitätssicherung von Prüfberichten
  • Fachliche Abstimmung mit den Prüfdiensten der Länder sowie den Referaten der Aufsicht im BAS 

 

Referat 613: (Sonder-) Prüfungen von Kranken- und Pflegekassen

Referatsleitung: Frau Rexroth

  • Prüfungen der Pflegekassen sowie von nachgeordneten Organisationseinheiten mit Schwerpunktthemen aus dem Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG)
  • Teilnahme an RSA-Prüfungen
  • Sonderprüfungen von Kranken- und Pflegekassen
Referat 614: Außenstelle Cloppenburg - Prüfungen (Region Nord)

Referatsleitung: Herr Kalina

  • Prüfungen überwiegend in der Region Nord 

 

Referat 615: Außenstelle Fulda - Prüfungen (Region Mitte)

Referatsleitung: Herr Rimpl

  • Prüfungen überwiegend in der Region Mitte

 

Referat 616: Außenstelle Duisburg - Prüfungen (Region West)

Referatsleitung: Herr Cziudai

  • Prüfungen überwiegend in der Region West 
Referat 617: Außenstelle Berlin - Prüfungen (Region Ost)

Referatsleitung: Frau Kamp / Frau Nordmeyer

  • Prüfungen überwiegend in der Region Ost 
Referat 618: Außenstelle Ingolstadt - Prüfungen (Region Süd)

Referatsleitung: Herr Mühlhoff

  • Prüfungen überwiegend in der Region Süd

Zusammenarbeit mit den Prüfdiensten der Länder
Für die Prüfung der landesunmittelbaren Kranken- und Pflegekassen (insbesondere allgemeine Ortskrankenkassen) sind die Prüfdienste der Länder zuständig. Um sicherzustellen, dass alle Kranken- und Pflegekassen nach gleichem Maßstab geprüft werden, stimmen sich die Prüfdienste des Bundes und der Länder regelmäßig ab. Sie klären in besonderen Gremien Fachfragen, erarbeiten Prüfthemenkataloge und vereinbaren gemeinsame Schwerpunktprüfungen zu wichtigen Themen, wie z.B. 'Finanzkraft, Rechenzentren'.

Rechtsgrundlagen
Die Prüfung der Krankenkassen und deren Arbeitsgemeinschaften, der Pflegekassen sowie der Krankenkassen nach § 274 SGB V  i.V. mit § 46 Abs.6 SGB XI bzw. § 53 Abs. SGB XI ist eine von der Aufsichtsprüfung zu unterscheidende eigenständige Prüfung, die nach dem Willen des Gesetzgebers in erster Linie weiterführende Überlegungen fördern sowie Orientierungs- und Entscheidungshilfen geben soll (sogenannte Beratungsprüfung). Neben dem gesetzlich vorgeschriebenen fünfjährigen Mindestprüfturnus kann die Prüfung auch auf Verlangen der jeweiligen Institution oder aus aktuellem Anlass durchgeführt werden. Für die Bearbeitung von Beschwerden über Kranken- und Pflegekassen ist hingegen nicht der Prüfdienst, sondern die Rechtsaufsicht (Abteilung 2) zuständig.

Der Prüfdienst Kranken- und Pflegeversicherung prüft nach § 42 RSAV, ob die von den Krankenkassen abgegebenen Meldungen zum Risikostrukturausgleich ordnungsgemäß sind. Um alle Krankenkassen nach den gleichen Maßstäben zu prüfen, entwickelt der Prüfdienst des Bundesamtes für Soziale Sicherung gemeinsam mit den Prüfdiensten der Länder Prüfhandbücher, Prüfsoftware und unterhält eine Geschäftsstelle sowie ein elektronisches Informationssystem.

Eine weitere Prüfverpflichtung ergibt sich aus der Prüfverordnung sonstige Beiträge. Gegenstand der Prüfung sind die Beitragsfestsetzung, der Beitragseinzug und die Weiterleitung der Beiträge nach § 252 Abs. 2 Satz 2 SGB V (sonstige Beiträge) durch die Krankenkassen.