Risikostrukturausgleich

Häufige Fragen zum Risikostrukturausgleich

Hier finden Sie Antworten auf häufig gestellte Fragen zum RSA. Bei diesen geht es um die Krankheitsauswahl beim Morbi-RSA, die Zuschlagshöhe und den Mechanismus hinter den Zuweisungen.
Welche Krankheiten werden im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) berücksichtigt?

Den Morbiditätsgruppen im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich werden 80 kostenintensive chronische Krankheiten und Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf zu Grunde gelegt, bei denen die durchschnittlichen Leistungsausgaben je Versicherten die durchschnittlichen Leistungsausgaben aller Versicherten um mindestens 50 % übersteigen. Das Bundesamt für Soziale Sicherung überprüft jährlich die Auswahl der Krankheiten und hat diese jeweils spätestens bis zum 30. September für das Folgejahr bekanntzugeben. In der Praxis erfolgt die Festlegung zur Krankheitsauswahl früher:

Liste der 80 Krankheiten für das Ausgleichsjahr 2020

Ausführliche Dokumente zum Verfahren der jährlichen Krankheitsauswahl finden Sie hier.

Wie hoch sind die Zuschläge für die 80 ausgewählten Krankheiten?

Die Zuschläge werden für hierarchisierte Morbiditätsgruppen sog. HMG ermittelt. Die vorläufige und endgültige Höhe der Zu- und Abschläge nach Alter, Geschlecht, Erwerbsminderungsstatus, Krankengeldgruppen und Morbiditätsgruppen der vorangegangenen Ausgleichsjahre finden Sie hier in den jeweiligen Anlagen der „Bekanntmachungen zum Gesundheitsfonds“.

Gibt es eine „Zweckbindung“ der Zuweisungen?

Die durch die Risikomerkmale der Versicherten ausgelösten Zuweisungen erhält eine Krankenkasse nicht spezifisch zur Versorgung des Versicherten, dessen Risikomerkmale die Zuweisung ausgelöst haben. Die Krankenkasse muss vielmehr mit der Summe aller Zuweisungen alle ihre Versicherten versorgen. Im Übrigen ist der Risikostrukturausgleich prospektiv ausgestaltet. Das heißt, es werden keine akuten Behandlungskosten ausgeglichen, sondern die Folgekosten von Krankheiten.

Führt jede Diagnose zu einem Zuschlag?

Nicht jede Diagnose führt zu einem Zuschlag: Einige Diagnosen sind nur dann zuschlagsrelevant, wenn sie aus der Krankenhausversorgung stammen, andere nur dann, wenn bestimmte Arzneimitteltherapien nachgewiesen werden. Die übrigen Diagnosen wiederum werden allein dann "aufgegriffen", wenn sie in wenigstens zwei Quartalen als behandlungsrelevante Diagnose identifiziert wurden.

Welche Aufgreifkriterien beispielsweise im Ausgleichsjahr 2020 konkret für welche Diagnosegruppen verlangt werden, kann der Anlage 2 der Festlegung des Klassifikationsmodells entnommen werden.